نگاهی عمیق‌تر به Exudative Retinopathy؛ آنچه در زیر پوشش شبکیه رخ می‌دهد

Exudative Retinopathy یکی از یافته‌های بالینی مهم در بیماری‌های مختلف شبکیه است که با تجمع مایع و مواد پروتئینی (اگزودا) در داخل یا زیر شبکیه مشخص می‌شود. این وضعیت نتیجه نشت عروق خونی غیرطبیعی یا آسیب‌دیده در شبکیه است و درک مکانیسم‌های زیربنایی آن برای تشخیص و مدیریت صحیح بیماری‌های مرتبط با آن، به‌ویژه برای دستیاران و علاقمندان به حوزه شبکیه، از اهمیت بالایی برخوردار است. عنوان "Under The Coats" به ما یادآوری می‌کند که برای درک کامل این پدیده، باید نگاهی عمیق‌تر از آنچه در معاینه ظاهری شبکیه دیده می‌شود، داشته باشیم.

مکانیسم زیربنایی: نشت عروقی و آسیب سد خونی-شبکیه

در سطح پایه، Exudative Retinopathy ناشی از اختلال در عروق خونی شبکیه است. عروق طبیعی شبکیه دارای سدی به نام سد خونی-شبکیه هستند که از نشت پلاسما، پروتئین‌ها و سلول‌ها به داخل بافت شبکیه جلوگیری می‌کنند. در شرایطی که منجر به رتینوپاتی اگزوداتیو می‌شوند، این سد دچار آسیب می‌شود یا عروق خونی غیرطبیعی با قابلیت نشت بالا تشکیل می‌شوند. این نشت منجر به تجمع مایع (ادم شبکیه) و رسوب لیپیدها و پروتئین‌ها (اگزوداهای سخت) در لایه‌های شبکیه می‌شود. این تجمع می‌تواند منجر به اختلال در عملکرد فوتورسپتورها و سایر سلول‌های شبکیه و در نهایت کاهش دید شود.

علل شایع Exudative Retinopathy

Exudative Retinopathy می‌تواند در طیف وسیعی از بیماری‌ها دیده شود، از جمله:

• بیماری کوتس (Coats Disease): یک اختلال نادر، معمولاً یک‌طرفه و در بیشتر موارد درA پسران جوان رخ می‌دهد که با ناهنجاری‌های عروقی شبکیه، از جمله تلانژکتازی (گشاد شدن و پیچ در پیچ شدن عروق) و آنوریسم‌های عروقی، مشخص می‌شود. این عروق غیرطبیعی به شدت نشت‌کننده هستند و منجر به اگزوداسیون وسیع داخل و زیر شبکیه می‌شوند که می‌تواند به جداشدگی شبکیه اگزوداتیو منجر شود.
• Exudative Retinopathy خانوادگی (Familial Exudative Vitreoretinopathy - FEVR): یک اختلال ارثی که با تکامل غیرطبیعی عروق خونی در محیط شبکیه مشخص می‌شود. این عروق محیطی ناقص می‌توانند منجر به ایسکمی (کاهش خونرسانی)، نئوواسکولاریزاسیون (تشکیل عروق خونی جدید و غیرطبیعی) و اگزوداسیون شوند که در موارد شدید می‌تواند باعث کشش و جداشدگی شبکیه شود.
• رتینوپاتی دیابتی: در مراحل پیشرفته، رتینوپاتی دیابتی می‌تواند با ادم ماکولا (تجمع مایع در مرکز دید) و اگزوداهای سخت همراه باشد که ناشی از نشت عروق دیابتی آسیب‌دیده است.
• انسداد ورید شبکیه: انسداد عروق وریدی در شبکیه منجر به افزایش فشار در عروق و نشت مایع و خون به داخل بافت شبکیه می‌شود که می‌تواند باعث ادم و اگزودا شود.
• بیماری‌های التهابی و عفونی: برخی التهابات شبکیه (مانند واسکولیت شبکیه) و عفونت‌ها می‌توانند به عروق شبکیه آسیب رسانده و منجر به اگزوداسیون شوند.
• نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (Choroidal Neovascularization - CNV): رشد عروق خونی جدید و غیرطبیعی از مشیمیه به زیر شبکیه یا فضای زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه می‌تواند منجر به نشت و خونریزی و در نتیجه اگزوداسیون در ماکولا شود که یکی از علل اصلی کاهش دید در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن مرطوب است.

تشخیص و ارزیابی

تشخیص Exudative Retinopathy بر اساس معاینه دقیق فوندوس با افتالموسکوپی غیرمستقیم و مستقیم صورت می‌گیرد. یافته‌های کلیدی شامل ادم شبکیه (که ممکن است شبکیه را ضخیم و شفاف نشان دهد) و اگزوداهای سخت (رسوبات زرد متمایل به سفید) هستند. تصویربرداری‌های پاراکلینیکی نقش حیاتی در تأیید تشخیص، ارزیابی وسعت و محل اگزوداسیون و پایش پاسخ به درمان دارند:

• تصویربرداریOCT: نمایی مقطعی از شبکیه ارائه می‌دهد و امکان مشاهده مستقیم مایع داخل و زیر شبکیه، ضخامت شبکیه و محل دقیق اگزوداها را فراهم می‌کند.
• آنژیوگرافی فلورسئین (FFA): این روش تصویربرداری با تزریق ماده حاجب و مشاهده عبور آن در عروق شبکیه، مناطق نشت فعال عروقی را به وضوح نشان می‌دهد.
• آنژیوگرافی با ایندوسیانین سبز (ICGA): برای ارزیابی عروق مشیمیه و تشخیص نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه که می‌تواند عامل اگزوداسیون در ماکولا باشد، مفید است.

مدیریت

مدیریت Exudative Retinopathy به علت زمینه‌ای آن بستگی دارد و هدف اصلی کاهش نشت عروقی، جذب مایع و اگزودا و حفظ عملکرد بینایی است. رویکردهای درمانی شامل:

• درمان بیماری زمینه‌ای: کنترل دیابت، مدیریت التهاب یا درمان تومورهای عروقی در بیماری‌هایی مانند Von Hippel-Lindau.
• لیزردرمانی: در برخی موارد، می‌توان عروق نشت‌کننده را با لیزردرمانی (مانند فوتوکوآگولاسیون لیزری) مسدود کرد.
• تزریق داخل زجاجیه: تزریق داروهایی مانند داروهای ضد VEGF (مهارکننده فاکتور رشد عروقی اندوتلیال) برای کاهش نشت عروقی در شرایطی مانند رتینوپاتی دیابتی یا نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه بسیار مؤثر است. تزریق کورتیکواستروئیدها نیز ممکن است در موارد التهابی مفید باشد.
• جراحی ویترکتومی: در موارد پیچیده مانند جداشدگی شبکیه کششی یا اگزوداتیو وسیع، ممکن است نیاز به جراحی ویترکتومی و تخلیه مایع زیر شبکیه باشد.

Exudative Retinopathy یک تظاهر بالینی رایج در بیماری‌های شبکیه است که نیازمند درک عمیق از پاتوفیزیولوژی نشت عروقی و آسیب سد خونی-شبکیه است. با تسلط بر اصول معاینه فوندوس، تفسیر تصویربرداری‌های کلیدی مانند OCT و FFA، و آشنایی با علل شایع و رویکردهای درمانی، دستیاران و چشم‌پزشکان می‌توانند به تشخیص دقیق و مدیریت مؤثر این بیماران بپردازند. به یاد داشته باشید که نگاه "زیر پوشش" شبکیه با استفاده از ابزارهای تشخیصی پیشرفته، کلید درک کامل و درمان موفقیت‌آمیز Exudative Retinopathy است.

حال اگر می خواهید این مبحث را به صورت تخصصی دنبال کنید با کلیک روی مطالعه بیشتر می توانید فیلمی که توسط دکتر پدرام افشار، عضو هیئت علمی گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و بیمارستان فارابی در این زمینه آماده شده است را مشاهده کنید.